Ubezpieczenie OC/AC

WŁAŚCICIEL

Imię i nazwisko*

Adres email*

Telefon

Adres zamieszkania*

PESEL*

Data uzyskania prawa jazdy*

WSPÓŁWŁAŚCICIEL

Imię i nazwisko*

Adres email

Telefon

Adres zamieszkania*

PESEL*

Data uzyskania prawa jazdy*

POJAZD

Marka*

Model*

Typ nadwozia (sedan, hatchback itp.)

*DieselBenzynaHybrydaGazBenzyna+Gaz

Pojemność silnika*

Moc silnika (KW/KM)*

Rok produkcji*

Pierwsza rejestracja*

Numery rejestracyjne*

VIN*

Przebieg (km)*

Planowany roczny przebieg (km)

ZAKRES UBEZPIECZENIA

*OCACNNWASISTANCEZIELONA KARTA

Data zakończenia dotychczasowego ubezpieczenia*

Inne (proszę wpisać jakie)

Zgody:

*Wyrażam zgodnę na przetwarzanie danych przez portal mBrokers.pl wyłącznie w celu przedstawienie oferty ubezpieczenia. Państwa dane nie zostają przekazywane innym podmiotom.